海南省医疗保障局局长贾宁：奋力推进海南医疗保障事业高质量发展，更好服务保障海南自由贸易港建设

海南省社保中心办事大厅，市民正在咨询业务。谭琦摄

奋力推进海南医疗保障事业高质量发展
更好服务保障海南自由贸易港建设
文 | 贾宁

今后5年是海南自贸港建设横跨封关运作的关键期，也是全面推进海南医保事业高质量发展的战略机遇期。省医疗保障局深入学习领会习近平总书记关于海南工作和医疗保障的重要论述，围绕省第八次党代会提出的“一本三基四梁八柱”战略框架和建设“八个自由贸易港”重点任务，坚持人民至上、坚持共同富裕，立足新发展阶段，把医保制度集成创新摆在更加突出位置，蹄疾步稳推进医保事业高质量发展，更好服务保障海南自贸港建设。　　

准确把握海南自贸港医保事业的时代担当

根据党中央、省委关于组建医保部门的决策部署，省医疗保障局于2018年10月组建，整合分散于多个部门的职权，履行医保体系建设、医保政策制定、医保基金监管、医保目录管理、医疗服务价格管理等职责。组建后正逢海南自贸港建设蓬勃展开，海南医保事业发展进入快车道。

发挥医保制度互助共济作用，更好保障人民健康。率先打破国籍、户籍限制，取得海南居住(留)证人员，在海南从业或居住的外省、外籍人员，均可参加我省基本医保并享受同等待遇。率先在省级层面整合城乡居民医保制度，推进职工医保和生育保险合并实施。出台职工大额医疗费用补助办法，参保职工年度保障水平从26万元提高至56万元;完善城乡居民大病保险政策，参保城乡居民年度保障水平从37万元提高至45万元。指导推出普惠型补充商业医疗保险“惠琼保”“乐城特药险”。扩大门诊慢性特殊疾病保障范围，病种增加至52个。建立全省统一的职工、城乡居民门诊保障机制，实现普通门诊、门诊慢特病、住院保障全覆盖。出台基本医疗保险待遇衔接政策，破解待遇等待期长、非征缴期不能参保或重复参保难题。2021年，全省基本医保参保人数939万人，参保率稳定在95%以上，职工医保、城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别为91.17%、85.84%，进一步解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。

发挥医保基金战略购买作用，更好促进“三医联动”改革。率先实行医保基金省级统筹统收统支，基金抗风险能力显著增强。完成国家组织5批218种、5个省际联盟300多种药品和八大类医用耗材集中带量采购，累计节约采购资金超13亿元，推进对定点医疗机构药品集中采购结余留用考核奖励，拨付奖励资金5000多万元。出台全国首个省级医药招采和价格监测管理办法，引导药品价格回归合理水平，约束医疗机构采购高价药行为，形成的“医药招采价格引导机制”获“第二届海南省改革和制度创新奖”二等奖，累计节约采购资金超3.2亿元。推动总额预算基础上按病种/组、按人头、按床日、按项目等多元复合支付方式改革，三亚、儋州两个国家试点均进入实际付费阶段，目前正全省扩面促进医保基金从数量购买转向质量购买。持续严厉打击欺诈骗保行为，实现对全省定点医疗机构监督检查全覆盖，2019-2021年追回违法违规使用医保基金5.3亿余元，进一步净化医疗行业风气。

省医疗保障局传达学习习近平总书记海南考察重要讲话和省第八次党代会精神

持续助力疫情防控阻击战，更好防控公共卫生安全风险。创新发挥医保在应对重大公共卫生事件中的作用，预拨定点救治机构专项资金18.93亿元，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。及时新增新冠病毒核酸检测医疗服务价格项目，通过带量采购新冠病毒检测试剂及配套耗材平均降幅85%以上。支持企业复工复产，阶段性减半征收企业缴纳参保费，共减免全省各类企业11.63亿元。率先在全国开通新冠药品挂网绿色通道，及时与100多家省内外的生产、配送企业对接，持续协调确保防疫药品医用耗材稳定供应。持续推进新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，从医保基金拨付12.78亿元用于采购新冠疫苗。多次下调我省新冠病毒核酸和抗原检测价格，降低疫情防控社会运行成本。

持续助力乡村振兴持久战，更好防范因病返贫风险。于2020年全力打赢医保脱贫攻坚战，全省62.8万名建档立卡贫困人员应保尽保、应享尽享、应助尽助。2021年实施乡村振兴战略后，出台我省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略相关政策，扎实做好脱贫人口参保，确保全省监测对象参保率100%。2019-2021年，全省累计资助参保248.98万人次，资助参保资金4.74亿元，住院和门诊慢性特殊疾病医保扶贫政策惠及贫困人口38.8万人次，“三重制度”惠及脱贫人口及监测对象132.8万人次，共减轻医疗费用负担约25.96亿元，坚决防止发生因病规模性返贫现象。

增强医保公共服务便民惠企功能，更好助力经济运行。将医保信息化作为提升公共服务水平的基础工程和关键举措，完成“村医通”便民服务工程。国家医保信息平台于2021年6月在全省上线应用，成为全国第二个全业务、全流程完整上线并实现全覆盖的省份。出台《海南省医疗服务价格(2021版)》，建立每半年新增医疗服务价格审批机制，在全国率先对中医治未病服务项目细化为236项实行分级分类管理。有序推进定点零售药店、“双通道”药品管理改革，将符合条件的药品零售企业纳入医保定点范围，提升用药可及性。出台《海南省人才医疗保障实施办法》并统一为拔尖以上高层次人才购买商业健康团体保险，助力单位、企业引进人才。将全省符合条件的二级以上定点医疗机构全部纳入跨省异地就医联网结算，全国首例门诊慢性特殊疾病患者在我省完成结算。简化门诊慢特病认定程序，将认定工作授权有资格的定点医疗机构，方便群众就医。出台海南《优化医疗保障营商环境十条措施(2021-2025)》，营造自由公平竞争的市场环境，增强企业和参保群众医疗保障获得感。

增强医疗救助托底保障功能，更好维护社会公平。结合我省实际情况修订《海南省医疗救助办法》，健全重特大疾病救助制度。特困人员、孤儿合规个人负担费用予以全额救助，年度救助无限额;低保对象、农村返贫致贫人口年度救助限额提高至8万元;低收入家庭成员、农村易返贫致贫人口年度救助限额提高至6万元;支出型贫困救助对象年度救助限额提高至4万元;严格控制重点救助对象、低收入救助对象医保目录外费用占比，减轻困难群众医疗费用负担。2019-2021年，全省累计医疗救助128.51万人次，共减轻医疗费用负担5.03亿元。

省医疗保障局机关党委组织党员干部开展“关爱儿童消费助农共促乡村振兴”主题党日活动

科学谋划海南自贸港医保事业的发展目标

　　今后5年是加快建设具有世界影响力的中国特色自贸港的关键时期，必须把增进民生福祉、促进社会公平、助力经济发展作为根本出发点和落脚点，科学制定发展目标，力争全面建成具有海南特色的多层次医疗保障制度体系。

坚持人民至上，建设覆盖全民、普惠共享的公平医保。强化参保公平，落实全民参保实现全省基本医保参保率每年保持在95%以上，保障人人享有基本医疗保障的健康权益。强化筹资公平，促进筹资水平更加公平均衡。强化待遇公平，既要防止保障不足，又要纠正过度保障，完善公平适度的基本医保待遇保障机制。强化服务公平，补齐城乡、区域、群体之间的公共服务短板，医疗保障公共服务可及性显著提升。

坚持法治引领，建设法规健全、运行稳健的安全医保。配套完善医保法规体系，对标国家上位法做好省级层面“立改废”工作，全面提升医疗保障政策法定化程度。强化医保基金安全，面对欺诈骗保的复杂严峻形势，推进基金省级统筹运行体系更加健全，基金运行稳健、风险可控。强化医保数据安全，建立健全内控机制，规范数据管理和应用，维护医保信息平台运行安全。

陵水社会保险服务中心设立了2个村级社保医保服务站，全力打造社保医保高频事项“家门口”办理。图为工作人员为群众打印社保清单

坚持提质增效，建设管理精细、服务优质的智慧医保。提升信息化建设水平，实现信息化标准化基础全面加强。提升信息化服务水平，推进医保电子凭证普遍应用，智能监管全流程覆盖，政务服务事项线上办理率明显提高，异地就医结算更加便捷。提升信息化共享水平，打破医保、医疗、医药之间的数据壁垒，实现开放共享应用水平显著提高。

坚持改革驱动，建设制度集成、协同治理的高效医保。强化制度创新，进一步完善以市场为主导的药品耗材价格形成机制，医保基金战略购买作用进一步发挥，资源配置功能更加强化。强化制度整合，推进医药耗材集采制度常态化实施，推进多元复合式支付方式改革全面推行，健全更好体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。强化制度衔接，促进海南医保制度与公共卫生体系相互适应，高效建设更高水平的健康岛。

坚持包容创新，建设合作共赢、富有活力的开放医保。紧跟海南打造国内国际双循环的重要交汇点的步伐，探索拓宽外籍人员医疗保障和服务范围，打造与海南自贸港人员流动自由相适应的国际化、便利化医疗保障体系。紧跟海南加快发展健康旅游的步伐，探索扩大“乐城特药险”保障范围，推动乐城特许药械医保支付创新，助力推动新药真实世界临床数据研究应用试点。

海南省医疗保障信息平台通过国家验收，图为验收组现场查看情况

探索建设海南自贸港特色的医疗保障体系

　　随着海南自贸港建设加快推进和新型医疗服务模式的蓬勃发展，更多疾病从“无药可医”变为“可医可控”，将极大刺激医疗费用增长。全省人口发展进入深度转型阶段，老龄化、高龄化速度加快，全社会医疗成本随之上升。面对新形势新挑战，必须勇于先行先试，全面推进具有海南自贸港特色的医疗保障体系建设。

稳步推进全民参保。加强医保政策解读与宣传，及时回应社会关切。运用信息平台精准扩大参保覆盖面，积极引导新就业形态从业人员参加职工医保，深入发动全省脱贫监测对象参保。探索通过立法实行全民法定参保，为全体人民享有公平可及的基本医疗保障奠定坚实基础。加强医保、税务和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费渠道。

完善省级统筹基金运行机制。研究建立城乡居民医保个人缴费与居民可支配收入挂钩机制，优化个人缴费与政府补助结构。科学确定收支缺口省市县政府责任分担，完善医保基金统收统支工作考核办法，加强对参保扩面、基金预算、基金征缴等执行情况考核评价。建立与海南自贸港建设相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制。

完善适度公平的医疗保障待遇机制。健全以基本医保为主，大病保险、医疗救助和商业健康保险等为补充的多层次医疗保障体系。提升基本医保保障水平，适度扩大门诊慢特病病种范围和保障额度，巩固基本医保住院保障能力。支持开发与基本医保相衔接的商业健康保险产品。

推进更高效率的医保支付改革。完善医保目录管理机制，促进项目收费和多元复合付费改革政策集成，理顺比价关系，以价值购买促进价值医疗。落实医保支付方式改革三年行动计划，确保收付费改革政策有效传导到诊疗行为，让价格机制在医疗资源配置中发挥决定性作用。

省医保局到定点帮扶村昌江牙营村开展“义诊进乡村送健康”活动

健全医保基金监管长效机制。推进系统监控全覆盖，实现全方位、全流程、全环节监控;推进监督检查全覆盖，持续开展省级飞行检查;推进社会监督全覆盖，加强覆盖全省各市县的社会监督队伍建设;推进监管责任全覆盖，健全基金监管执法体系，形成基金监管合力。

协同推进医药服务供给侧改革。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，发挥集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用。探索建立医疗服务价格评估动态调整机制，健全医疗服务价格项目准入和退出机制。支持公立医疗机构在博鳌乐城先行区开展特许经营管理改革。优化医药招采价格引导机制和信用评价机制，强化医药价格常态化监管。支持远程医疗服务体系建设等新模式新业态有序发展，支持落实分级诊疗制度，支持中医药传承创新发展。

稳步提升医保公共管理服务水平。持续优化医保信息平台运维服务管理体系、安全管理体系以及制度规范体系。持续推进“三医联动一张网”对接，加强数据共享。优化医保线下公共服务，创新完善医保线上公共服务。完善异地就医直接结算服务，探索将符合条件的药店纳入门诊费用跨省直接结算范围。

完善重特大疫情保障应对机制。落实突发重特大疫情等紧急情况基本医保目录、支付限额、医疗服务价格应急调整机制，确保紧急情况下患者不因费用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病医药费用豁免制度，统筹医保基金和公共卫生服务资金使用。

建立省级多层次医疗救助示范区。建立联合救助协调机制、救助信息共享机制、救助资金信息通报机制，形成多层次医疗救助合力，实现大病患者应助尽助。建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效工作机制，筑牢医疗救助托底保障防线。

探索建立境外人员医疗保障体系。鼓励保险机构为短期入岛境外人员提供服务，拓宽参保缴费渠道，提升缴费和理赔便利度。探索推动开展国际商业医保结算，推进省内医疗机构与国外保险机构直接结算。开展国际化医疗保障制度的理论研究与实践。